中国科学院大学联名卡补办申请表

姓 名

学 号

身份证号

所在研究所

申请

理由

□1．京外学生联名卡遗失（能记住密码 ）

□2．京外学生联名卡磁条损坏

□3．京外学生联名卡遗失（同时密码遗忘）

□4．

本人签名：

本人联系电话（手机）：

年 月 日

研究所

审核

意见

签章

年 月 日

国科大

学生管理

部门审核

意见

签章

年 月 日

补办银行

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